PRISMA 2020 passo a passo

Quase toda revisão sistemática submetida a um periódico passa pelo mesmo filtro: o editor e os revisores abrem o manuscrito com o checklist PRISMA 2020 ao lado e conferem, item por item, se o relato está completo. Quando falta a estratégia de busca, quando o fluxograma não fecha ou quando não há registro de protocolo, a decisão costuma vir rápida — e desfavorável. Este guia percorre o PRISMA 2020 do começo ao fim: o que ele é (e o que ele não é), o que mudou em relação à versão de 2009, como preencher cada bloco dos 27 itens e quais erros de relato mais derrubam revisões na avaliação por pares.

O que é o PRISMA 2020 e o que mudou em relação ao PRISMA 2009

PRISMA é a sigla de Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses. Trata-se de uma diretriz de relato: uma lista de informações que uma revisão sistemática — com ou sem meta-análise — precisa apresentar para que o leitor consiga entender o que foi feito, julgar a confiabilidade dos achados e, idealmente, reproduzir o trabalho. A versão atual foi publicada por Page e colaboradores no BMJ em 2021 (BMJ 2021;372:n71) e substitui a versão de 2009, que dominou a literatura por mais de uma década.

A estrutura geral se manteve: um checklist de 27 itens, um fluxograma de seleção dos estudos e um documento de explicação e elaboração com exemplos de bom relato para cada item. Mas a atualização foi bem mais do que cosmética. As principais mudanças:

• Itens de síntese muito mais detalhados. O PRISMA 2020 desdobra os métodos de síntese em subitens: como os estudos foram agrupados, como os dados foram preparados, qual modelo estatístico foi usado, como a heterogeneidade foi explorada e quais análises de sensibilidade foram feitas. A versão de 2009 tratava tudo isso de forma genérica; a de 2020 cobra cada decisão.
• Relato da busca mais exigente, com uma extensão própria. A diretriz pede a estratégia completa de busca para todas as bases, e a extensão PRISMA-S, publicada em paralelo, detalha como relatar bases consultadas, datas, limites, filtros e atualizações da busca.
• Fluxograma novo. O diagrama de 2020 separa registros vindos de bases de dados e registros de ensaios daqueles vindos de outras fontes (busca manual, citações, sites, contato com autores) e passou a comportar a remoção de registros por ferramentas automatizadas — reflexo do uso crescente de softwares de triagem.
• Mais transparência. A versão 2020 pede explicitamente a avaliação da certeza da evidência (item 15, sem equivalente direto em 2009), amplia o relato de registro e protocolo — agora com a exigência de declarar eventuais desvios (item 24) — e cria o item de disponibilidade de dados, códigos e materiais (item 27), que não existia em 2009.
• Checklist específico para resumos. O PRISMA-A (PRISMA for Abstracts), com 12 itens, foi incorporado ao pacote: o resumo da revisão também tem itens mínimos de relato, o que importa porque muitos leitores nunca passam do abstract.

Além dessas, há um ganho de redação: os itens de 2020 foram escritos de forma mais direta, com verbos de ação ("especifique", "apresente", "descreva"), o que reduz a ambiguidade sobre o que cada um pede.

PRISMA não é método — é relato

Antes de entrar nos itens, vale desfazer o erro conceitual mais comum da literatura. Uma frase aparece em milhares de manuscritos: "realizamos a revisão sistemática seguindo as diretrizes PRISMA". Ela está errada — e revisores experientes a apontam como sinal de que os autores não entenderam a ferramenta.

O PRISMA não diz como conduzir uma revisão sistemática. Ele diz como relatar uma revisão que já foi conduzida. A condução — formulação da pergunta, critérios de elegibilidade, estratégia de busca, seleção, extração, avaliação de viés, síntese — segue a metodologia descrita em manuais como o Cochrane Handbook e, principalmente, o que foi definido no protocolo da revisão. O PRISMA entra depois (idealmente, desde o planejamento) como garantia de que nada do que foi feito ficará sem relato.

A distinção não é pedantismo. Uma revisão mal conduzida pode ser perfeitamente relatada segundo o PRISMA — e continuará sendo uma revisão mal conduzida, apenas mais fácil de criticar. O inverso também vale: uma revisão bem conduzida com relato incompleto se torna impossível de avaliar e de reproduzir. Método e relato são camadas diferentes de qualidade, e o revisor avalia as duas.

Na seção de métodos do seu manuscrito, portanto, a formulação correta é algo como: "esta revisão sistemática foi conduzida de acordo com um protocolo registrado prospectivamente e é relatada conforme o PRISMA 2020". Método de um lado, relato do outro.

Antes de tudo: protocolo e PROSPERO

O PRISMA 2020 pergunta, no item 24, se a revisão foi registrada e onde o protocolo pode ser acessado. Isso significa que a decisão mais importante para atender bem ao checklist acontece antes de qualquer busca: escrever o protocolo e registrá-lo.

O protocolo é o documento que fixa, por escrito e de antemão, as regras do jogo: a pergunta (em formato PICO ou equivalente), os critérios de inclusão e exclusão, as bases que serão consultadas, o desfecho primário e os secundários, a ferramenta de avaliação de viés, o plano de síntese estatística, as análises de subgrupo e de sensibilidade previstas. Fixar tudo isso antes de ver os resultados dos estudos protege a revisão do viés de relato seletivo — a tentação, consciente ou não, de escolher desfechos e análises depois de saber o que "dá significativo".

O PROSPERO (International Prospective Register of Systematic Reviews), mantido pela Universidade de York, é o registro mais usado para revisões com desfecho em saúde. Três pontos práticos:

• O momento importa mais que tudo. O registro deve ser prospectivo: submetido antes do início da extração de dados. Registrar depois de conhecer os resultados esvazia a função do registro, e a data fica pública.
• O que registrar: o formulário do PROSPERO cobre pergunta, critérios de elegibilidade, desfechos, ferramenta de viés e plano de síntese — na prática, um resumo estruturado do protocolo. Preencha com o mesmo cuidado do manuscrito: o revisor vai comparar os dois.
• Desvios acontecem — e devem ser declarados. Mudou um critério, acrescentou uma base, trocou o modelo estatístico? O item 24c do PRISMA pede exatamente isso: descrever e justificar as emendas ao protocolo. Desvio declarado é transparência; desvio silencioso, quando descoberto, vira suspeita.

Um efeito colateral positivo do registro: ele obriga a equipe a tomar cedo as decisões difíceis. Qual é o desfecho primário, afinal? Sobrevida global ou sobrevida livre de doença? Em que ponto do tempo? Com qual medida de efeito? Perguntas que pareceriam detalhe no início do projeto viram fonte de conflito quando cada estudo incluído relata o desfecho de um jeito — e o protocolo é o documento que resolve a discussão, porque a resposta foi dada antes de qualquer resultado existir.

Para quem está no começo do projeto e ainda decide escopo, tamanho da evidência e viabilidade estatística, vale ler antes a visão geral do serviço de meta-análise — protocolo bem desenhado economiza meses de retrabalho.

Os 27 itens explicados por bloco

O checklist segue a estrutura do manuscrito: título, resumo, introdução, métodos, resultados, discussão e outras informações. A seguir, o que cada bloco pede e onde os autores costumam tropeçar.

Título e resumo (itens 1–2)

Item 1 — Título. Identifique o trabalho como revisão sistemática já no título. Parece trivial, mas tem função de indexação: quem busca revisões sistemáticas nas bases filtra por essas palavras. Se houver meta-análise, o padrão usual é "revisão sistemática e meta-análise" (ou systematic review and meta-analysis).

Item 2 — Resumo. O resumo deve seguir o checklist próprio, o PRISMA-A, com 12 itens: identificação como revisão sistemática no título, objetivos, critérios de elegibilidade, fontes de informação, avaliação de viés, métodos de síntese, número de estudos e participantes incluídos, resultados principais com estimativas de efeito e intervalos de confiança, limitações, interpretação, financiamento e registro. O erro mais comum é um resumo que apresenta a conclusão sem nenhum número — o PRISMA-A pede o efeito combinado com seu intervalo, não só a direção do achado.

Introdução (itens 3–4)

Item 3 — Justificativa. Por que esta revisão é necessária agora? O que já se sabe, o que está incerto, e o que revisões anteriores (se existirem) deixaram em aberto. Se já há revisão publicada sobre o tema, diga o que a sua acrescenta: mais estudos, desfecho diferente, método melhor.

Item 4 — Objetivos. Declare o objetivo de forma explícita, idealmente espelhando a estrutura PICO: população, intervenção (ou exposição), comparador e desfechos. A pergunta declarada aqui precisa bater, palavra por palavra, com a registrada no PROSPERO — divergências entre as duas são das primeiras coisas que um revisor atento confere.

Métodos (itens 5–15)

É o bloco mais longo e o que mais reprova. A lógica de todos os itens é a mesma: outra equipe, lendo só a sua seção de métodos, deveria conseguir refazer a revisão inteira.

Item 5 — Critérios de elegibilidade. Especifique os critérios de inclusão e exclusão dos estudos: tipo de participante, intervenção, comparador, desfechos, desenho de estudo, idioma, período. Justifique restrições que possam introduzir viés (limitar a inglês, por exemplo). Critérios vagos ("estudos relevantes sobre o tema") não são critérios.

Item 6 — Fontes de informação. Liste todas as bases consultadas (MEDLINE/PubMed, Embase, Cochrane CENTRAL, LILACS, Scopus, Web of Science...), registros de ensaios, busca manual em listas de referências e contato com autores — cada fonte com a data da última busca. Uma revisão cuja busca tem dois anos na data da submissão provavelmente receberá pedido de atualização.

Item 7 — Estratégia de busca. Aqui não há meio-termo: o PRISMA 2020 pede a estratégia completa de busca para todas as bases, incluindo termos, operadores booleanos, filtros e limites — normalmente como material suplementar, copiada e colada da interface da base. "Buscamos os termos X, Y e Z no PubMed" não atende ao item. A extensão PRISMA-S detalha o padrão esperado. Uma busca que não pode ser reproduzida invalida a premissa central da revisão sistemática: a de que a literatura foi varrida de forma abrangente e verificável.

Item 8 — Processo de seleção. Quantos revisores triaram os registros, se trabalharam de forma independente, como as discordâncias foram resolvidas e se alguma ferramenta de automação participou da triagem. O padrão esperado é seleção em duplicata: dois revisores independentes, tanto na fase de títulos e resumos quanto na de texto completo, com consenso ou um terceiro revisor para desempate.

Item 9 — Processo de extração de dados. Mesma lógica da seleção: quantos extratores, se em duplicata, como divergências foram resolvidas, se houve contato com autores para obter ou confirmar dados. Formulário de extração piloto-testado é boa prática que merece menção.

Item 10 — Dados extraídos. Liste os desfechos buscados (10a) — especificando se todos os resultados compatíveis com cada desfecho foram coletados de cada estudo — e as demais variáveis extraídas (10b): características dos participantes, das intervenções, do financiamento. Se algum dado ausente foi assumido ou imputado, diga como.

Item 11 — Avaliação do risco de viés. Nomeie a ferramenta e descreva o processo (quantos avaliadores, em duplicata ou não). As ferramentas de referência atuais: RoB 2 para ensaios clínicos randomizados, ROBINS-I para estudos de intervenção não randomizados e QUADAS-2 para estudos de acurácia diagnóstica. Escalas antigas de "qualidade" com pontuação somada (como somar estrelas em um escore único) vêm sendo desencorajadas em favor do julgamento por domínios. Para entender o que essas ferramentas estão procurando, ajuda dominar os conceitos de viés e fatores de confusão.

Item 12 — Medidas de efeito. Especifique a medida usada em cada desfecho: risco relativo, odds ratio, hazard ratio, diferença de médias, diferença de médias padronizada. A escolha deve ser justificável e consistente com o tipo de dado.

Item 13 — Métodos de síntese. O item mais expandido da versão 2020, com seis subitens: quais estudos eram elegíveis para cada síntese (13a), como os dados foram preparados e convertidos (13b), como os resultados foram apresentados em tabelas e figuras (13c), qual método estatístico de síntese foi usado — modelo de efeito fixo ou aleatório, estimador de variância — e como a heterogeneidade foi quantificada e explorada (13d), quais análises de subgrupo e meta-regressão investigaram as causas dessa heterogeneidade (13e) e quais análises de sensibilidade testaram a robustez dos resultados (13f). Se este é o coração estatístico do seu projeto, o informativo sobre heterogeneidade em meta-análise destrincha I², tau² e a escolha do modelo.

Item 14 — Avaliação de viés de relato. Descreva como o risco de viés por resultados ausentes (o antigo "viés de publicação") foi avaliado: inspeção do funnel plot, testes estatísticos como o de Egger, comparação com registros de protocolo dos estudos primários. Ponto técnico importante: a recomendação usual é interpretar funnel plot e teste de Egger apenas quando há dez ou mais estudos na síntese — com menos, o poder é baixo demais e a assimetria visual engana.

Item 15 — Certeza da evidência. Descreva como a confiança no corpo de evidência de cada desfecho foi avaliada. O sistema de referência é o GRADE, que parte de um nível inicial (alto para ensaios randomizados, baixo para observacionais), rebaixa a certeza conforme risco de viés, inconsistência, evidência indireta, imprecisão e viés de publicação, e pode elevá-la em situações específicas, como efeito de grande magnitude. Este item não existia de forma explícita em 2009 e ainda é um dos mais esquecidos.

Resultados (itens 16–22)

Item 16 — Seleção dos estudos. Apresente o resultado da busca e da seleção, idealmente com o fluxograma (16a), e cite os estudos que pareciam elegíveis mas foram excluídos na leitura de texto completo, com o motivo de exclusão de cada um (16b). Essa lista de "quase incluídos" costuma ir em material suplementar e é frequentemente cobrada pelos revisores quando falta.

Item 17 — Características dos estudos. Cite cada estudo incluído e apresente suas características em tabela: desenho, país, participantes, intervenção, comparador, desfechos, seguimento. É a tabela que permite ao leitor julgar se os estudos eram parecidos o bastante para serem combinados.

Item 18 — Risco de viés dos estudos. Apresente o julgamento de viés de cada estudo, por domínio — normalmente na figura semáforo (verde, amarelo, vermelho) gerada pelas ferramentas RoB 2 e ROBINS-I.

Item 19 — Resultados dos estudos individuais. Para cada desfecho, apresente as estatísticas resumidas de cada estudo e sua estimativa de efeito com intervalo de confiança — na prática, é o que o forest plot mostra, estudo a estudo, antes do losango do efeito combinado.

Item 20 — Resultados das sínteses. Para cada meta-análise: características dos estudos que entraram (20a), o efeito combinado com intervalo de confiança e as medidas de heterogeneidade (20b), os resultados das análises de subgrupo e meta-regressão (20c) e das análises de sensibilidade (20d). Ao redigir esses números no texto, valem as mesmas regras de qualquer resultado: estimativa, intervalo e precisão adequada — o guia de como relatar resultados estatísticos se aplica integralmente aqui.

Item 21 — Vieses de relato. Apresente o que a avaliação planejada no item 14 encontrou: o funnel plot (quando havia estudos suficientes), o resultado do teste de Egger, a discussão da assimetria.

Item 22 — Certeza da evidência. Apresente a avaliação de certeza para cada desfecho — tipicamente na tabela Summary of Findings do GRADE, com a justificativa de cada rebaixamento.

Discussão (item 23)

Um único item, com quatro subitens que funcionam como roteiro: interprete os resultados no contexto de outras evidências (23a), discuta as limitações da evidência incluída — risco de viés, inconsistência, imprecisão (23b), discuta as limitações do próprio processo de revisão — bases não consultadas, restrição de idioma, dados não obtidos (23c) e as implicações para a prática, para políticas e para pesquisas futuras (23d). Note a separação deliberada entre 23b e 23c: limitações dos estudos e limitações da revisão são coisas diferentes, e o PRISMA cobra as duas.

Outras informações (itens 24–27)

Item 24 — Registro e protocolo. Informe o nome do registro e o número (por exemplo, o CRD do PROSPERO) (24a), onde o protocolo pode ser acessado (24b) e quaisquer emendas feitas após o registro, com justificativa (24c). Se a revisão não foi registrada, é preciso dizer isso explicitamente — e assumir o custo.

Item 25 — Financiamento. Fontes de apoio financeiro ou não financeiro e o papel dos financiadores na revisão.

Item 26 — Conflitos de interesse. Declare os conflitos de todos os autores, no padrão exigido pela revista.

Item 27 — Disponibilidade de dados, códigos e materiais. Novidade da versão 2020: informe o que está publicamente disponível — formulários de extração, planilha de dados extraídos, código das análises — e onde. Depositar os dados e o código em repositório aberto fortalece o manuscrito e antecipa uma exigência que cresce entre as revistas.

O fluxograma PRISMA 2020 na prática

O fluxograma é a peça mais olhada da revisão inteira — e a que mais denuncia descuido, porque sua aritmética é verificável em segundos. A sequência que precisa fechar:

1. Registros identificados nas bases de dados e nos registros de ensaios, discriminados por fonte (PubMed: n, Embase: n, ...).
2. Registros removidos antes da triagem: duplicatas, registros marcados como inelegíveis por ferramentas automatizadas e removidos por outras razões.
3. Registros triados por título e resumo — deve ser igual a identificados menos removidos.
4. Registros excluídos na triagem.
5. Relatos buscados para recuperação e quantos não foram obtidos.
6. Relatos avaliados em texto completo para elegibilidade.
7. Relatos excluídos, com os motivos e o número de cada motivo (população errada: n, desenho errado: n, desfecho não relatado: n...).
8. Estudos incluídos na revisão — e, quando aplicável, quantos entraram na meta-análise.

O diagrama de 2020 tem ainda uma coluna paralela para outras fontes: registros identificados por busca em sites, por citações e por contato com autores seguem um fluxo próprio (identificados → buscados → avaliados → incluídos) que desemboca na mesma caixa final de estudos incluídos.

Dois detalhes de vocabulário evitam confusão. Primeiro, registro (record) é a referência recuperada na busca; relato (report) é o documento — artigo, resumo de congresso, preprint; estudo (study) é a investigação em si. Um estudo pode ter vários relatos (o mesmo ensaio publicado em três artigos), e é por isso que a caixa final costuma trazer os dois números: estudos incluídos e relatos incluídos. Segundo, cada subtração precisa bater: some as caixas de saída de cada etapa e compare com a caixa de entrada. Revisor confere isso com calculadora — e fluxograma que não fecha mina a confiança em todos os outros números do trabalho.

Na rotina de trabalho, o que evita dor de cabeça é registrar os números do fluxograma durante o processo, não reconstruí-los de memória na hora de escrever. Gerenciadores de referências e plataformas de triagem exportam esses contadores; anote também a data de cada etapa. Quando a busca precisar ser atualizada antes da submissão — situação comum quando a análise demora —, os novos registros entram no mesmo diagrama, somados aos originais, e cada caixa é atualizada de novo.

Os modelos oficiais do fluxograma, em formato editável, estão em prisma-statement.org, incluindo a versão para revisões atualizadas (que acrescenta os estudos da versão anterior da revisão).

As extensões: qual PRISMA usar em cada situação

O checklist principal cobre a revisão sistemática típica de intervenção, mas a família PRISMA tem extensões para situações específicas — e usar a extensão certa é parte do relato adequado:

• PRISMA-S — dedicada ao relato da busca: bases e interfaces, datas de cobertura e de execução, estratégia completa por base, filtros, limites, busca por citações e atualizações. É o complemento natural dos itens 6 e 7 e o padrão que bibliotecários e revisores metodológicos usam para auditar a busca.
• PRISMA-A (para resumos) — os 12 itens mínimos do abstract, citados no item 2. Vale para o resumo do artigo e também para resumos de congresso, em que o espaço curto não dispensa os números centrais.
• PRISMA-DTA — para revisões sistemáticas de acurácia de testes diagnósticos, em que os desfechos são sensibilidade e especificidade e o risco de viés é avaliado com a QUADAS-2.

Há outras extensões publicadas para desenhos particulares (protocolos de revisão, revisões de escopo, meta-análises em rede). A regra prática: identifique o tipo da sua revisão antes de escrever, baixe a extensão correspondente em prisma-statement.org e cite no manuscrito qual checklist foi seguida — o principal e, quando aplicável, a extensão. Isso sinaliza ao editor que a equipe conhece o terreno e poupa uma rodada de parecer.

Erros que fazem revisores rejeitarem

Alguns problemas de relato aparecem com tanta frequência nos pareceres que funcionam como lista de conferência às avessas. Antes de submeter, verifique se a sua revisão comete algum destes:

• Busca não reprodutível. A seção de métodos cita meia dúzia de palavras-chave e nenhuma estratégia completa por base. É o defeito mais apontado e o mais fácil de prevenir: exporte a sintaxe exata de cada base para o material suplementar.
• Ausência de registro prospectivo. Sem número de PROSPERO (ou registro equivalente), o revisor não tem como verificar se desfechos e análises foram definidos antes dos resultados. Várias revistas já recusam de ofício revisões não registradas.
• Fluxograma que não fecha. Somas que não batem, motivos de exclusão que não totalizam os excluídos, número de estudos no texto diferente do número na figura. Aritmética errada em um diagrama simples sugere descuido nos dados que não dá para conferir.
• Seleção e extração por um único revisor. Sem duplicata e sem descrição de como discordâncias foram resolvidas, o processo fica vulnerável a erro e a viés de quem seleciona.
• "Seguimos o PRISMA" como descrição do método. Como visto acima, PRISMA é diretriz de relato. Quando essa frase substitui a descrição real da metodologia, o revisor conclui que não havia protocolo por trás.
• Checklist submetida sem número de página. A checklist anexada com traços, "sim" genérico ou coluna de páginas vazia indica que foi preenchida por obrigação, depois de o manuscrito estar fechado. Preencha indicando a página e a seção em que cada item está atendido — e use o preenchimento como revisão final do manuscrito.
• Desfechos que mudam entre o registro e o artigo. O desfecho primário do PROSPERO sumiu e outro apareceu no lugar, sem uma linha de justificativa. É o tipo de discrepância que transforma um parecer neutro em rejeição.

Nenhum desses erros exige estatística sofisticada para ser evitado — todos são questão de processo e de transparência. E todos ficam visíveis para qualquer revisor que dedique quinze minutos ao manuscrito.

A forma mais eficiente de se proteger é inverter o uso do checklist: em vez de preenchê-lo no fim, como formalidade da submissão, use-o desde o planejamento, como roteiro do que precisará ser documentado. Quem sabe, desde o primeiro dia, que terá de apresentar a estratégia completa de busca, guarda a sintaxe de cada base no momento em que a executa. Quem sabe que precisará relatar os motivos de exclusão registra o motivo de cada texto completo descartado na hora da leitura, não meses depois. O PRISMA preenchido no fim revela lacunas; o PRISMA usado desde o início as impede de existir.

Resumo dos blocos do checklist

A tabela abaixo condensa o mapa do checklist e o que, na prática, o revisor confere em cada bloco:

Bloco	Itens	O que o revisor confere
Título e resumo	1–2	"Revisão sistemática" no título; resumo com números (efeito e IC), conforme o PRISMA-A
Introdução	3–4	Justificativa clara e objetivo em formato PICO, idêntico ao registrado
Métodos	5–15	Critérios explícitos, busca completa e reprodutível, seleção e extração em duplicata, RoB 2/ROBINS-I, modelo de síntese, heterogeneidade, viés de relato, GRADE
Resultados	16–22	Fluxograma que fecha, tabela de características, figura de risco de viés, forest plots com IC, funnel/Egger quando ≥10 estudos, tabela GRADE
Discussão	23	Limitações da evidência E da revisão, separadas; implicações práticas
Outras informações	24–27	Número do registro, desvios do protocolo justificados, financiamento, conflitos, disponibilidade de dados e código

Com a revisão relatada e a checklist preenchida, o passo seguinte é o destino do manuscrito — e revisões sistemáticas têm particularidades de escopo e de política editorial que pesam nessa escolha; o guia de como escolher a revista para publicar ajuda a filtrar candidatas.